Twin pregnancy after kidney transplantation: case report and systematic review / Gravidez gemelar após transplante renal: relato de caso e revisão sistemática

Abstract Background: Kidney transplantation is associated with fertility restoration in more than 50% of women with chronic kidney disease. Pregnancy after transplantation may affect women's health and fetal development, with higher rates of abortion, fetal growth restriction, and neonatal deaths. Twin pregnancy is a condition of high-risk for adverse maternal and perinatal outcomes, and its occurrence in women with previous kidney transplantation is rare. Case: 32-year-old woman, recipient of living donor kidney transplantation, with a history of one pregnancy prior to transplantation, with current normal allograft function and no use of contraceptive method. At ten weeks of amenorrhea, ultrasound investigation showed a dichorionic diamniotic twin pregnancy. The following evaluation showed Chiari type II features in one fetus, and no detectable abnormality in the other one. There was appropriate blood pressure control with no need for an antihypertensive drug, and renal function remained normal without proteinuria. Calcium and a low dose of acetylsalicylic acid were used as preeclampsia prophylaxis. At 33 weeks of gestation, she presented premature rupture of membranes with spontaneous preterm labor. A cesarean section was performed due to the breech presentation of the first fetus. The patient persisted with normal graft function and without graft rejection during follow-up. Discussion and conclusion: Twin pregnancies after kidney transplantation are rare, and it is most frequently associated with preterm birth. We reported a successful twin pregnancy after kidney transplantation, with good perinatal and maternal outcomes, and without graft rejection or dysfunction.

Resumo Introdução: O transplante renal está associado à restauração da fertilidade em mais de 50% das mulheres com doença renal crônica. A gravidez após o transplante pode afetar a saúde das mulheres e o desenvolvimento fetal, com taxas mais altas de aborto, restrição de crescimento fetal e óbitos neonatais. A gravidez gemelar é uma condição de alto risco para as mães e de desfechos adversos perinatais, e sua ocorrência em mulheres com transplante renal prévio é rara. Caso: mulher de 32 anos de idade, receptora de transplante de rim de doador vivo, com histórico de uma gravidez antes do transplante, com função atual normal do enxerto e sem uso de método contraceptivo. Após 10 semanas de amenorréia, a investigação por ultrassonografia mostrou uma gravidez diamniótica dicoriônica. A avaliação a seguir mostrou características de Chiari tipo II em um feto e nenhuma anormalidade detectável no outro. Houve controle adequado da pressão arterial sem necessidade de medicamento anti-hipertensivo e a função renal permaneceu normal sem proteinúria. Cálcio e uma dose baixa de ácido acetilsalicílico foram usadas como profilaxia pré-eclâmpsia. Com 33 semanas de gestação, apresentou ruptura prematura de membranas com trabalho de parto prematuro espontâneo. Uma cesariana foi realizada devido à apresentação pélvica do primeiro feto. A paciente persistiu com função normal do enxerto e sem rejeição do enxerto durante o seguimento. Discussão e conclusão: gestações gemelares após transplante renal são raras e estão mais frequentemente associadas ao parto prematuro. Relatamos uma gravidez bem-sucedida após o transplante renal, com bons desfechos perinatais e maternos e sem rejeição ou disfunção do enxerto.

Renal transplant patients with preformed anti-HLA antibodies: early biopsy findings and clinical outcomes / Pacientes transplantados renais com anticorpos anti-HLA pré-formados: achados precoces de biópsia e desfechos clínicos

Abstract Introduction: Renal fibrosis is the end point of a process that begins at transplant, with ischemia reperfusion and early inflammation, and progresses over time with immunological and non-immunological phenomena. Early identification of morphological markers and intervention could improve graft function and survival. Objective: to evaluate the correlation between intensity and specificity of pre-transplant anti-HLA antibodies and kidney allograft pathology in order to identify early risk factors or markers of allograft dysfunction. Methods: A retrospective cohort of kidney transplant recipients with pre-transplant anti-HLA antibodies who underwent graft biopsy within the first two years post-transplant was divided into two groups according to the specificity of anti-HLA antibodies: nonspecific (non-DSA, n = 29) and specific (DSA+, n = 16). Kidney graft pathology, renal function, and proteinuria were analyzed. Results: general characteristics were similar in both groups, except for the higher dose of thymoglobulin in DSA+ group (p < 0.05). The non-DSA group had higher scores for glomerulosclerosis, interstitial inflammation (i) and interstitial fibrosis (ci) (p < 0.05) and higher incidence of cell-mediated acute rejection. No statistical difference in incidence of antibody-mediated rejection, renal function, and proteinuria was observed during follow up. Discussion and conclusions: the difference in inflammation scores and interstitial fibrosis may be associated to the higher incidence of acute cell-mediated rejection and polyomavirus nephropathy in the Non-DSA group. We also should take into account the protective effect of higher doses of thymoglobulin, reducing ischemia reperfusion injury in the DSA+ group. The short follow-up might have been insufficient to detect long-term changes in allograft tissue, renal function, and proteinuria.

Resumo Introdução: A fibrose renal é o desfecho de um processo iniciado no transplante, com reperfusão, isquemia e inflamação precoce, que progride ao longo do tempo com fenômenos imunológicos e não imunológicos. A identificação de marcadores morfológicos e a intervenção precoce poderiam melhorar a função e a sobrevida do enxerto. Objetivo: Avaliar a correlação entre intensidade e especificidade de anticorpos anti-HLA pré-transplante alterações histológicas do enxerto renal, de forma a identificar fatores de risco ou marcadores de disfunção precoces do aloenxerto. Métodos: O presente estudo incluiu uma coorte retrospectiva de receptores de transplante renal sensibilizados com anticorpos anti-HLA no pré-transplante submetidos a biópsia de enxerto nos primeiros dois anos após o transplante. Os grupos foram divididos em função da especificidade dos anticorpos anti-HLA: sem anticorpos doador-específicos (não-DSA, n = 29) e com anticorpos doador-específicos (DSA+, n = 16). Alterações histológicas do enxerto renal, função renal e proteinúria foram analisados. Resultados: Os dois grupos tinham características gerais semelhantes, exceto pela dose mais elevada de timoglobulina administrada nos indivíduos do grupo DSA+ (p < 0,05). O grupo não-DSA teve escores mais elevados de glomeruloesclerose, inflamação intersticial (i) e fibrose intersticial (ci) (p < 0,05), além de maior incidência de rejeição celular aguda (RCA). Não foi observada diferença estatística na incidência de rejeição mediada por anticorpos, função renal ou proteinúria durante o seguimento. Discussão e Conclusões: A diferença nos escores de inflamação e fibrose intersticial pode estar associada à maior incidência de RCA e nefropatia por poliomavírus no grupo não-DSA. Devemos considerar ainda o efeito protetor das doses mais elevadas de timoglobulina na redução da lesão por isquemia-reperfusão no grupo DSA+. O curto período de seguimento pode ter sido insuficiente para detectar alterações de longo prazo no tecido do aloenxerto, função renal e proteinúria.